様式第１号
第３条関係
施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書
年
日
申請先
久市長
保護者氏
㊞
次
施設型給付費・地域型保育給付費等
係
支給認定
申請
ま
申請
係
小学校就学前
子
も
フリガナ
氏
生年
日
障害者手帳
無
年
日生
・無
個人番号
保護者
所
連絡先
所
連絡先
自宅：
携帯
：
支給認定証番号
※既 支給認定 受け い 場合 記入 さい保育
希望
無
(
※
)
：
保護者 労働又 疾病等 理由 保育所等 い 保育 利用 希望 場合 幼稚園等 併願 場合 含む
無
：
幼稚園等 利用 希望 場合 保育所等 併願 場合 除く(※)・ 保育所等 保育所 認定こ も園 保育部分 小規模保育 家庭的保育 居宅訪問型保育 事業
所内保育 いいま 以
・ 幼稚園等 幼稚園 認定こ も園 教育部分 いいま
・ ○ 囲 場合 ～ 無 ○ 囲 場合 及 必要事項 記入 さい
申請
係
小学校就学前子
も
属
世帯
状況
区
分
氏
フリガナ
個人番号
子
も
続柄
生
年
日
職業又
学
校
等
前年度分
(当年度分)
市町村民税 課税 無
備考
子
も
世
帯
員
年 日生
・無
年 日生
・無
年 日生
・無
年 日生
・無
年 日生
・無
年 日生
・無
生活保護 適用 無 適用無 ・ 適用 年 日保護開始
利用
希望
期間
希望
施設
事業者
利用
希望
期間
年
日
年
日ま
施設
事業者
・希望理由
事業所番号*
市記入欄
利用
希望
施設
事業者
第 希望 希望理由
第 希望 希望理由
第 希望 希望理由
○ 記入 注意 く読 記入 さい
保育所等
利用
必要
理由等
※保護者 労働 疾病等 理由 保育所等 利用 希望 場合 記入 さい
保育所等
利用
必要
理由
続柄
必要
理由
備考
□就労
□妊娠･出産
□疾病･障害
□介護等
□災害復旧
□求職活動
□就学
□そ
他
具体的 理由 勤務先 就労時間・日数等や疾病 状況
□就労
□妊娠･出産
□疾病･障害
□介護等
□災害復旧
□求職活動
□就学
□そ
他
具体的 理由 勤務先 就労時間・日数等や疾病 状況
□就労
□妊娠･出産
□疾病･障害
□介護等
□災害復旧
□求職活動
□就学
□そ
他
具体的 理由 勤務先 就労時間・日数等や疾病 状況
家庭
状況
□
親家庭
年
日
□障害者
い
家庭
年
日
□
記以外
利用 希望
利用曜日
利用時間
曜日及 時間
曜日
曜日ま
時
分
時
分ま
□保育短時間
□保育標準時間
税情報等
提供
当
署
欄
市 施設型給付費・地域型保育給付費等 支給認定 必要 市町村民税 情報 一世帯・ 居
い 者 含む 及 世帯情報 閲覧 こ ま そ 情報 基 決定 利用者負担額 い
特定教育・保育施設等 対 提示 こ 意 ま
保護者氏
㊞市記入欄 記入不要
受付年 日 年 日
認定 可否 支給認定者番号 認定区分等
可・否
否 理由 年 日認定
□
号□
号□
号□標
□短
支給 入所 可否 支給(利用)期間
可・否
□
施設型□
地域型□
特例施設型□
特例地域型 否 理由自 年 日
至 年 日
入所施設 事業者
□認定こ
も園□連
□幼
□幼
□保
□保
□保
□
幼□地
□幼
□
保
□幼稚園
□保育所
□地域型
□小
□家
□居
□事
備 考
施設記入欄 施設 事業者 経由 市町村 提出 場合
受付年 日 年 日
施設 事業者 事業所番号： 担当者氏 連絡先
担当者
連絡先
入所契約 内定 無
契約・内定 年 日契約 内定 ・ 無
